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汕尾市异地住院就医指南（医院部分）

一、入院登记：

1、因病需在汕尾市外异地定点医院住院时，应凭所住医院的诊断证明或市内定点医院转诊证明及本人身份证复印件，在参保所属地医保经办机构办理《异地定点医院住院登记表》（复印件或传真件有效、该登记表入院登记日期必须等于或小于实际入院日期，且每次住院必须登记一次）。凭登记表及身份证（或社会保障卡）在市外定点医院办理住院登记手续。

2、涉及交通事故或刑事案件的外伤参保人持医院出具的入院诊断证明、入院记录、汕尾市医疗保险病人外伤备案调查表等证明材料，到参保所在地经办机构办理外伤病人备案登记。持外伤备案登记表、异地住院登记表及身份证（或社会保障卡）在市外定点医院办理住院登记手续。

二、住院结算

  1、参保人在异地定点医院出院时，直接到医院指定的医保窗口办理费用结算手续；医院打印出医疗费用结算表，并由参保人或家属签字确认。参保人只需付清个人应付费用，其余报销费用由定点医院同汕尾市社保局统一结算。

三、医保基金支付标准

1、医保基金不予支付的自费费用：包括基本医疗保险目录外的自费药品、自费检查项目和自费诊疗项目等。

    2、起付标准：市外三级医院职工和居民均为800元。

3、异地定点医院基金支付标准（三级）：基本医疗费用超过起付线部分职工自负比例为20%，报销比例为80%；城乡居民医保自负比例为40%，报销比例为60%。

四、补充医疗保险待遇

1、大额医疗费用补充保险（大额补充）：职工年度医疗费用支付超过7万元、居民年度支付超过16万元部分基本医疗费用，进入补充医疗保险支付。

具体待遇标准如下：

2、个人自负费用补充保险（二次补偿）：个人自负费用年度内超过2.5万元部分，纳入补充医疗保险支付，其支付比例累计分段如下：

2.5万元（不含）—10万元  50%     

        10万元（不含）—20万元   60%

20万元（不含）—30万元   70%        

        30万元（不含）—50万元   85%

五、医保基金不予支付费用的情况

      1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、境外就医的；

5、其他法律法规规定不予支付的，如：个人故意所导致的伤病，如自杀、自伤（精神病除外）等；违法违规行为所导致的伤病，如吸毒、斗殴等；交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用。

6按有关规定不予支付的其他情形。