用药常识

来源：国民健康管理促进 

寻常痤疮在各年龄段人群中均可患病，以青少年发病率为高。寻常痤疮又称“青春痘”，是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面部及前胸、后背，临床上主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿或结节，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出。

寻常痤疮的治疗目标是消除皮损，防止复发，提高患者生命质量，预防敏感性皮肤、炎症后红斑、色素沉着和永久性瘢痕形成。临床可根据患者病情严重程度、年龄和性别等制定个性化治疗方案。

寻常痤疮分级/分度

《寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）》指出，寻常痤疮分级/分度是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。指南主要依据皮损性质将寻常痤疮分为4级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）、3度（轻中重度），即：

Ⅰ级（轻度）：仅有粉刺；

Ⅱ级（中度）：有炎性丘疹；

Ⅲ级（中度）：出现脓疱；

Ⅳ级（重度）：有囊肿、结节。

药物治疗是痤疮治疗的首选

治疗痤疮的药物主要有维A酸类药物、过氧化苯甲酰、抗菌药物、抗雄激素药物和糖皮质激素，同时还有多种物理与化学治疗。

一、外用维A酸类药物——痤疮维持治疗的首选

1.作用机制：改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕。

2.代表药物：维甲酸、他扎罗汀、阿达帕林

3.适用范围：

（1）轻度痤疮的单独一线用药。

（2）中度痤疮的联合用药。

不良反应：局部可能出现轻度皮肤刺激反应，如红斑、脱屑，伴有紧绷和烧灼感，随时间延长可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药。

维A酸类药物存在光分解现象，会增加皮肤对紫外线的敏感程度，应避免阳光照晒或涂上防晒药品。

注意：外用维甲酸乳膏和阿达帕林凝胶孕妇慎用，他扎罗汀孕妇禁用。

二、口服维A酸类药物

1.作用机制：抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等，是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节唯一的口服药物。

2.代表药物：异维A酸、维胺酯

3.适用范围：

（1）结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物。

（2）其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗。

（3）有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用。

（4）频繁复发的痤疮其他治疗无效。

（5）痤疮伴严重皮脂溢出者。

（6）轻中度痤疮但患者有快速疗效需求。

（7）痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。

4.使用注意：此类药物均需与脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。疗程通常不少于16周，一般3～4周起效。

5.不良反应：常见的不良反应是皮肤黏膜干燥，建议配合皮肤屏障修复剂使用。

维A酸类药物具有致畸作用，育龄期女性患者在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内必须严格避孕。

青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁以下儿童尽量不用。

三、抗氧化剂（过氧化苯甲酰）

1.作用机制：过氧化苯甲酰可缓慢释放新生态氧和苯甲酸，有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎的作用。

2.适应证及药物选择：可作为Ⅱ级及Ⅲ级寻常痤疮首选外用药物。目前痤疮丙酸杆菌对该药尚无耐药性，可单独使用，也可联合外用抗菌药物使用。浓度范围2.5%~10%，有乳剂、凝胶等剂型。

3.使用方法及注意事项：局部点涂于皮损处；使用中可能会出现皮肤刺激反应，建议从低浓度、小范围试用，并配合全面部使用具有舒缓、修复皮肤屏障作用的功效性护肤品；合并敏感性皮肤的痤疮患者慎用。

该药物对衣物或毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触；同时过氧化苯甲酰释放的氧自由基可使全反式维A酸失活，二者联合使用应分时段外用。

四、外用抗菌药物

1.作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎。

2.代表药物：红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸。

3.适用范围：丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮。

4.使用注意：建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用；不推荐单独或长期使用。

5.不良反应：较少出现刺激反应，常见皮肤刺激症状有红斑、干燥、烧灼、痛等，全身不良反应症状如腹泻或假膜性结肠炎等较为罕见。

五、口服抗菌药物

1.作用机制：抗痤疮丙酸杆菌、抗炎。首选多西环素、米诺环素等四环素类药物，不能耐受或有禁忌证患者，考虑改用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。

2.代表药物：多西环素、米诺环素、红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。

3.适用范围：

（1）中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法。

（2）炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用口服抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药，或口服维A酸类药疗效不明显时可改用口服抗菌药物治疗。

（3）痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。

4.使用注意：口服抗菌药物要保证足够的疗程，避免间断使用，但建议不超过8周；联合外用维A酸药或过氧化苯甲酰可有效提高疗效，减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生。

5.不良反应：四环素类药物不良反应类型多，但相对少见，比如易感女性阴道念珠菌病、消化道不适、光敏反应、色素沉积和良性颅内压增高等。

与口服维A酸类药物联用可能诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和8岁以下的儿童，可考虑用大环内酯类药代替。

米诺环素可能引起前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。

六、抗雄激素药物

1.作用机制：抗雄激素药物通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和受体，减少或拮抗雄激素活性作用，从而减少皮脂腺分泌皮脂，达到改善寻常痤疮的目的。

2.适应证：伴高雄激素表现的女性痤疮患者。

3.药物选择：避孕药、螺内酯、丹参酮。

4.疗程：

（1）避孕药：最常用药是含雌激素与孕激素的炔雌醇环丙孕酮，起效时间需要2~3个月，疗程建议在6个月以上。

（2）螺内酯：疗程为3~6个月。

（3）丹参酮：疗程一般为6周，建议配合抗菌药物使用。

5.注意事项：妊娠、哺乳期妇女禁用避孕药和螺内酯。

七、糖皮质激素

1.作用机制：小剂量抑制肾源性雄激素分泌，较大剂量有抗炎和免疫抑制作用。

2.适用范围：重度炎性痤疮的早期治疗。

3.使用注意：主要用于暴发性痤疮、聚合性痤疮、较重炎症反应的重度痤疮，疗程不超过4周，通常联合口服异维A酸治疗。

八、中成药

中成药选择应根据皮损程度以及证型不同辨证施治。

如属肺经风热证，治宜疏风宣肺、清热散结，此类中成药如栀子金花丸。

如属脾胃湿热证，治宜清热利湿，如一清胶囊，便秘者可选防风通圣丸，便溏者可选参苓白术丸。

如属痰瘀凝结证，治宜活血化瘀、化痰散结，如丹参酮胶囊、当归苦参丸。

如属冲任不调证，治宜调和冲任、理气活血，如逍遥丸、知柏地黄丸等。

总结

《寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）》对痤疮推荐治疗方案进行总结，如下：

值得注意的是，痤疮呈慢性过程，患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。

参考文献：

1.中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会皮肤性病学分会,等. 寻常痤疮基层诊疗指南（2023年）. 中华全科医师杂志，2023，22(02):138-145. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20221121-01095

2.中国痤疮治疗指南（2019年修订版）